哈医大附属二院的“责任医疗制”

●  创立背景

目前，我国医院普遍采用的三级医生负责制，曾经为保障医疗质量起到过重要作用。但是，这种体制也存在很多弊端，比如职称结构配置不合理，高级职称人员比例偏高，部分医生虽具有高级职称，但是临床经验和工作能力不强；医院有时很难配齐三级医师，无法在实际工作中按不同级别的要求进行操作；在同一医疗组中同级职称的医生常有互不服气的心理，互相推诿，容易出现“谁都负责，谁都不负责”的情况，出现差错难以追究责任。因此，大多数科室的三级医师负责制实际上形同虚设，常常是下级医师干上级医师的工作，上级医师也做下级医师的工作，导致责权不明，这种状况亟需得到改变。
   
    ●  具体做法

1.合理设岗。医院根据各科室的床位数、专业人员拟流动情况、今后学科发展状况等，以功能需要、因事设岗、合理比例和动态发展为原则，按照工作任务、业务职责的要求确定专业技术岗位。

2.制定管理制度。医院制定了《关于科主任领导下的责任医师责任医疗制的管理办法》，明确规定了责任医师应具备的基本条件和必须履行的职责要求，以及考核、聘任管理办法等。

3.实行竞聘制。申报者经过向科主任提出申请，科室民主测评，科主任推荐，医院学术委员会述职，参加理论基础知识、学术水平、临床技能、团结合作精神和政治素质等方面的综合素质考核等程序，进行平等、公平地竞争。

4.优惠激励。医院定期对责任医师进行岗位考核，并把考核结果作为岗位竞争、职称聘任的重要依据。对半年内各项指标完成不好者“亮黄牌”，一年还不好者予以解聘。医院以责任医师组为基本单位进行全成本核算，在分配上做到多劳多得、优劳优得，还设立了责任医师的岗位补贴。
   
    ●  实行成效

1.建立了有竞争、有约束、有激励、有活力的内部运行机制，保证了责任医师才能的展示；同时，也让责任医师感到了动力和压力，从根本上解决了高级职称人员偏多、人浮于事的现象。

2.建立了首问和首诊负责制，尊重病人求治权、知情权、同意权、拒绝权、隐私权及参与评估权，提供最佳的医疗技术和服务，真正实现了全程以病人为中心的医疗服务目标。

3.通过“最低编制、动态管理”，根据科室业务发展、工作量的需要，医院可以适当增加或缩减责任医生的编制。个别科室缺少特色，就与其他科室合并，这样，就让在岗者产生了压力，分流者看到了希望，起到了缓冲作用。

本案例解决的是医院组织设计和运行机制当中的一个常见问题。科学有效的组织设计和运行机制能够提供明确的指令,促进组织活动的有序性和预见性，正确确定活动范围及责任权限，全面提高工作绩效。
   
    组织设计的程序
   
    组织设计一般会遇到三种情况：一是新成立的组织需要设计组织系统；二是原有组织结构出现了较大问题或者当组织目标发生变化时，需要对组织系统进行重新估价与设计；三是对组织系统的局部进行增减或完善。虽然情况不同，但是组织设计的基本程序大体一致，一般可分为六个程序：

1.在既定目标的引导下，进行业务流程的总体设计，将总体业务流程达到最优化，这是组织设计的出发点。

2.按照优化业务流程的需要设计岗位。岗位是业务流程的环节，又是组织结构的基本单位，由岗位组成科室，再由科室组成系统。划分岗位要适度，既要考虑流程的需要，又要考虑管理的方便。

3.规定岗位的输入、输出与转换。岗位是科室工作的转换器，即把输入的业务，经过加工，转换成新的业务输出，从时间、空间、数量上把各岗位联系起来，形成一个整体。对每个岗位进行工作分析，规定输入业务与输出业务的名称、时间、数量、表格、实物、信息等，寻找该岗位的最优化操作程序，并用工作规范的形式固定下来。

4.定员定编。也就是根据工作量确定人员编制，尤其要确定所需要人员的素质与特长。

5.规定工作人员的职务工资和奖励级差。根据岗位在业务流程中的重要程度、任务量轻重、劳动强度大小、技术复杂程度、工作难易程度、环境条件差异、政策水平高低、风险程度大小等八个指标来考虑劳动报酬的差别。

6.设置能够控制业务流程的组织结构，就是根据业务流程的连续程度和工作量来确定岗位之上的各级组织结构。实际上，岗位是保证整套流程实施的基本环节，科室是由岗位组合而成的，是业务流程的“分段管理单位”。应该先有优化流程，后有岗位，再组织科室；而不是先设计科室，再设计岗位，然后再推导流程，这样就不好优化。
   
    组织设计的原则
   
    ● 任务目标原则 

任何组织都有特定的任务和目标，每个组织及其组成部分，都应当与这一目标相关联；组织的调整、增加、合并或取消，都应该以能否实现目标为标准。
   
    ● 分工协作原则 

做到分工合理，协作明确。每个部门及员工的工作内容、工作范围、相互关系、协作方法等，都应有明确规定。

在分工时，应当注意粗细适当。要根据实际情况，做到一看需要，二看可能。在协作中，一是明确部门间的相互关系，寻找容易发生矛盾之处，进行协调；二是对需要协调的各种关系，应有具体的协调方法和惩罚措施。
   
    ● 命令统一原则 

实质是要进行统一领导，消除多头领导和无人负责现象，保证全部活动的正常进行。一是在确定管理层次时，保证上下级之间形成一条等级链，这一等级链必须是连续的，不能中断，还要明确上下级的职责、权力和联系方式；二是只能一个人负责一级组织，实行首长负责制；三是正职领导副职，副职对正职负责；四是下级组织只接受一个上级组织的命令和指挥；五是下级只能向直接上级请示工作，下级必须服从上级的命令和指挥，如有不同意见，可以越级上诉；上级不能越级指挥下级，但可以越级检查工作；六是职能管理部门一般只做同级直线指挥系统的参谋，无权对下级直线领导者下达命令和指挥。
   
    ● 管理幅度原则 

管理幅度也叫管理跨度，是指领导者直接指挥下级的人数，一般以4～8人为宜。
   
    ● 集权和分权相结合原则 

集权与分权的关系是辩证统一，一般表现为统一领导、分级管理。集权到什么程度，应该以不妨碍基层人员积极性为限；分权到什么程度，应该以上级不失去对下级的有效控制为限。
   
    ● 责权利相对应原则 

有了分工，就意味着明确了职务，承担了责任，就要有与职务和责任相对应的权力和利益，这就是责权利相对应原则。这个原则要求职务要实在、责任要明确、权力要恰当、利益要合理。权责相互不适应，对组织效能是十分有害的，有权无责(或权大责小)就很容易产生瞎指挥、滥用权力的官僚主义；有责无权(或责大权小)就会束缚管理人员的积极性、主动性和创造性，使组织缺乏活力。
   
    ● 精干高效原则 

精干高效，既是组织设计的原则，又是组织联系和运转的要求。精干不等于越少越好，而是不多不少，一个顶一个，保证需要的最少。
   
    ● 稳定性与适应性相结合原则

因为组织的变动，会涉及到人员、分工、职责、协调等各方面的调整，对人员的情绪、工作方法、工作习惯会产生各种影响，因此组织机构应当保持相对的稳定性。此外，组织机构还是实现经营战略的重要工具，而经营战略是随着内外环境变化而发展的，因此组织还应与经营战略相适应。
   
    ● 执行和监督分设原则 

执行机构和监督机构应当分开设置，不应合二为一。只有分开设置，监督机构才能真正起到监督作用，才更有利于暴露问题和解决矛盾。

现代组织设计的艺术

在不同的历史时期，组织结构的复杂程度不同，组织设计的艺术水平也就不同。现代组织设计讲究以下几个方面的设计艺术：
   
    ● “整分合”的设计艺术 

组织是一个有机联系的整体，而领导和管理又必须进行分工。统与分，是组织设计中一对最基本的矛盾，解决这对矛盾最有效的办法就是“整分合”的设计艺术。

所谓“整分合”的设计艺术，就是指在设计组织机构时，首先要把握组织的整体目标以及基本任务，这就是“整”；在此基础上，根据实现组织整体目标和任务的需要，将任务分解为一个个组成部分、基本环节和要素，建立承担这些具体任务的组织机构，进行人员分工和资源配置，这就是“分”；在分工的基础上再进行总体协调，使各部门相互配合、通力协作，保证整体目标的完成，这就是“合”。把三个步骤归结起来就是：把握整体，科学分工，组织综合。整体是前提，分工是关键，综合是归宿。

运用这种设计艺术的关键就是分工科学合理，避免分工不清、职责不清或把分工变成“分割”、“分家”，导致“隧道视线”和“职能偏见”两种倾向，要分中有合，合中有分，实现统与分的矛盾统一。
   
    ● “封闭”的设计艺术 

任何组织，不仅要与外部保持必要联系，而且在组织内部也要形成一个封闭的回路，才能具备相互制约、相互作用的能力。不管组织的具体形式如何，都必须包含四类基本职能机构，即决策机构、执行机构、监督机构和反馈机构；否则，便是不健全或不完整的机构。
   
    ● 富有“弹性”的设计艺术 

组织是否适应外部环境，要看它的组织机构是否留有伸缩余地。组织是一个整体，牵一发而动全局，建立或撤销一个组织机构，都会引起相当的震动，需要耗费很多精力，才能重新获得平衡。组织的外部环境是经常发生变化的，一个有效的组织机构总是能够通过改变自身职能来适应变化。

对于环境变化，特别是那些间断的、不连续的变化，如果只是依靠成立新的组织机构来适应，结果往往是新的组织机构刚成立不久，就时过境迁，变成了累赘。但是，也不能以一个永恒不变的机构来应付外部环境的一切变化，当环境发生重大变化时，如目标变化、策略变化和组织的战略发生转移，单靠原来的组织机构就力不从心了，这就需要对原组织机构进行调整，分解出新的机构。
   
    ● 寻求最佳领导幅度与领导层次的设计艺术 

国外有人提出一种领导层次的结构理论，称为“安东尼结构”。这种结构把领导分为三个层次（即战略规划层、战术规划层和运行管理层），构成一个正立三角形的稳定结构，来描述领导幅度同领导层次的反比例关系。

人们通常把扩大领导幅度、减少领导层次的模式叫做横式结构，而把缩小领导幅度、增加领导层次的模式叫做直式结构。一般来说，横式结构的界限是上级领导能否有效地监督与控制，这不仅取决于上级领导的素质和能力，还要取决于其他因素；直式结构的界限是最高领导层能依据客观材料做出正确决定。如果层次过多，对材料的准确度难以把握，也就难于做出正确的判断，决策实际上变成了听从下级意见，此时的最高领导层如果不是虚设，那就会变成有害的一层。
   
    ● 权变的设计艺术 

高超的组织艺术必须是视“情势而定”，即因时、因地、因人、因环境等各种主客观条件的情势来确定，这就是权变的设计艺术。

组织结构是四种影响力量（最高领导者、职工、组织任务和客观环境的影响力量）的函数，这四种力量相互作用，制约着组织机构设计。如果领导者不考虑这些问题，或者判断失误，设计出来的组织机构就会不利于组织生存和发展。受这些因素的影响，组织机构设计缺少一种共同不变的模式，必须分析组织的各种内外因素，综合巧妙地运用一系列设计艺术，才能保证机构设计的科学性和有效性。
   
    组织运行机制的优化
   
    组织法人治理结构不仅是一种产权明晰的经济体制，还是一种科学的领导体制和组织运行机制，它的产生与发展为现代组织运行机制及其优化提供了一种模式与思路，它的基本精神应成为优化组织运行机制的原则。   

1.产权分散是现代组织法人治理结构和治理机制产生的根本原因。无论是独资、合伙制还是大股东控股等产权集中的组织，都不可能产生完善的法人治理结构和治理机制。

2.所有权和经营权分离，使专家管理成为可能。

3.决策权与执行权分离，保证决策的科学化、高效化。

4.监督权独立，防止了决策权和执行权的滥用，可以使失误的决策，偏离的执行得到及时修正。

5.权力分享、权责一致是组织法人治理结构的精髓，是组织法人治理结构和治理机制的贯穿原则和立足点，体现于组织运行的各个环节中。

上述五项原则既是法人治理结构和治理机制的精髓，也是优化组织运行机制的依据。只有建立了这种权责一致，权权制衡，分工协作的机制才能保证组织的反应能力，才能增强对外界干扰的抵抗能力，促进自身长治久安地发展。